جراح prp

ارتباط با ما

دکتر علی مرجایی

تنظیم سایز فونت

کلمه آمبولی و عبارت لخته شدن خون در پا مفاهیمی هستند که تقریبا همه با آن کم و بیش آشنایی دارند و در بستگان دور یا نزدیک کسانی را می شناسند که بعلت ابتلا به عارضه فوق دچار بحران شده اند . اما این مفهوم در واقع چیست و به چه علتی پدیدار میگردد ؟ چگونه تشخیص داده میشود و چگونه میتوان از پیدایش آن پیشگیری نمود ؟ راههای درمانی آن کدام است ؟ اینها سوالاتی هستند که قصد دارم بصورت مجمل در این جا درباره آن صحبت نمایم.
تعریف آمبولی و لخته شدن خون در پا کدام است ؟
همانطور که میدانید خون بطور دایم در عروقی خونی بدن و از جمله دراندامهای تحتانی در جریان می باشد . خون روشن و حاوی اکسیژن با قدرت پمپاژ قلب وبا هر ضربان از طریق سرخرگها یا همان شرایین ، به اعضا مختلف بدن هدایت می گردد . خون تیره و حاوی دی اکسید کربن توسط سیاهرگها یا همان وریدها از اعضا بدن به قلب برمی گردد.

آمبولی
کم شدن سرعت بازگشت خون از اندامهای تحتانی به قلب به هر علت منجر به رکود جریان خون در ناحیه شده و بدنبال فعال شدن آبشار انعقادی باعث لخته شدن خون میگردد . شایعترین علت پیدایش این عارضه شکستگی ها بخصوص در استخوانهای بزرگ اندام تحتانی مانند ران و لگن میباشد . ولی علل فوق تنها عوامل پیدایش این عارضه نمیباشند بلکه عوامل متعددی در این زمینه میتوانند موثربوده و نقش داشته باشند.
هنگام شکستگی در موضع ،خونریزی روی میدهد و درنتیجه آبشار انعقادی بصورت واکنشی جهت کنترل خونریزی در محل، فعال میگردد .عدم تحرک در شکستگی باعث کاهش شدت جریان خون میگردد . حاصل اینکه خون در عروق وریدی پا دچار لخته میگردد.
اگر تکه ای از لخته تشکیل شده جدا شده و به سمت قلب و ریه ها حرکت نماید آمبولی اتفاق افتاده است.
چه عواملی پیدایش لخته در اندامها را تسهیل می نماید ؟
استعداد لخته سازی و لخته پراکنی در برخی افراد بنا به عللی افزایش پیدا میکند . برخی به صورت ژنتیک، کمبودی در یکی از پروتئینهای دخیل در سیستم انعقادی بنام پروتئین "سی" یا پروتئین "اس" دارند . ممکن است این افراد در شرح حالی که گرفته میشود در یک یا چند تن از اعضای خانواده خود سابقه ای از عارضه فوق را ذکر نمایند.
برخی از داروها باعث افزایش لخته پذیری در بدن می گردد . مهمترین دسته از این داروها ، داروهای جلوگیری از بارداری میباشند . در خانمهایی که بنا به علتی از این داروها استفاده میکنند بیشتر نگران پیدایش این عارضه هستیم . خانمهای باردار بعلت تغییراتی که در سیستم هورمونی بدنشان اتفاق میافتد و همینطور نقشی که بزرگی رحم درماههای پایانی بارداری با فشار بر روی عروق وریدی درممانعت از بازگشت وریدی ایفا میکند مستعد لخته سازی در اندامها هستند.
سن بالا ، چاقی مفرط ، مصرف سیگار ، نارسایی قلبی و برخی از انواع سرطانها از عوامل خطر دیگری هستند که لخته سازی را در بدن تسهیل می کنند.
عدم تحرک یا کاهش تحرک به هر علت با کاهش سرعت جریان خون باعث تحریک لخته سازی می گردد . این اتفاق حتی می تواند در رانندگی یا پروازهای طولانی مدت با هواپیما اتفاق بیافتد . کاهش تحرک بدنبال شکستگی بخصوص در استخوانهای بزرگ ، عملهای جراحی وسیع و بیماریهایی که با مشکل در حرکت و جابجایی همراه هستند مانند سکته مغزی یا فلجهایی از نوع دیگر همگی از عوامل خطر محسوب میشوند.
آسیبهای دیگر دراندامها غیر از شکستگی استخوانهای بزرگ نیز گاهی ولی با احتمال به مراتب کمتر باعث عارضه فوق میشوند. برخورد روزافزون با اینگونه موارد باعث گردیده است که پزشکان معالج در کلیه آسیبها بخصوص در اندام تحتانی ،حتی شکستگی یا پیچ خوردن مچ پا بفکر باشند و تمهیدات لازم را در این زمینه برای پیشگیری بعمل آورند.
جراحان پس از عملهای جراحی سنگین مانند شکستگی ران و لگن ، تعویض مفصل زانو و هیپ همیشه بفکر بوده و از درمانهای ضدانعقاد جهت پیشگیری از لخته سازی بهره میبرند . امروزه در جراحیهای بمراتب سبکتر مانند جراحی رباطهای زانو ، شکستگی پاشنه یا پارگی رباط آشیل جراحان همچنان به فکر بوده و اقدامات لازم را بعمل میآورند.
نکته مهم و جالبی که اشاره به آن در اینجا ضروری میباشد ، آن است که ریسک فاکتور ها یا همان عوامل خطر با هم جمع میشوند.
به این معنی که هر چه عوامل خطر در فردی بیشتر باشد ، احتمال لخته شدن خون در پاهای اوبیشتر خواهد بود.
مثلا خانم مسنی با چاقی مفرط که دچار شکستگی لگن شده است به مراتب بیشتر در معرض خطر میباشد تا مرد جوان و باریک اندامی که دچار همان شکستگی شده باشد.
لخته شدن خون درپا چگونه تشخیص داده میشود ؟

مهمترین نکته در پیشگیری و تشخیص لخته شدن خون در پا آن است که حتی در مواردی که احتمال آن ضعیف است به فکر باشیم. شایعترین علامت در این عارضه آن است که بدنبال لخته شدن خون در ساق پا ، نرمه پشت ساق دچار تورم شده و دردناک میشود بطوریکه فشار دادن نرمی پشت ساق حساس و دردناک بوده و در موارد شدیدتر حرکات مچ پا دردناک و حتی محدود میگردد . اگر لخته گسترش پیدا کرده و تا عروق وریدی پشت زانو ، ران و حتی ناحیه لگن امتداد پیدا کند ران نیز متورم و دردناک شده و خطر آمبولی مطرح میگردد.
در موارد خفیف و ابتدایی ممکن است تورم وجود نداشته باشد یا درد شدید نباشد . در این موارد بخصوص اگر علت توجیه کننده مشخص و بارزی وجود نداشته باشد ممکن است تشخیص با مشکل یا تاخیر همراه گردد . این همانجایی است که همانطور که اشاره شد باید پزشک معالج به فکر این عارضه باشد و اقدام تشخیصی لازم را به عمل آورد.
عوارض بسیار شایع دیگری وجود دارند که علایم مشابهی ایجاد میکنند و طبیعتا اگر به فکر نباشیم ذهن به سوی آن تشخیصها هدایت میشوند که از آن جمله میتوان به انتشار سیاتیکی دردهای مربوط به مشکلات دیسک کمر یا کشیدگی و آسیب عضلات بدنبال ورزشهای سنگین یا حوادث و آسیبها اشاره کرد . پارگی کیست بیکر پشت زانو و دردهای ناشی از اختلال خونرسانی از جمله علل ناشایعی هستندکه ممکن است علایم مشابهی ایجاد کنند.
پس از شک بالینی ، پزشک معالج یا سونوگرافی رنگی داپلر از اندام مبتلا درخواست میکند . وبا اینکار تشخیص تایید یا رد میگردد . روشهای دیگر تشخیصی مانند آزمایش خون جهت اندازه گیری سطح دی-دایمر نیز وجود دارند که در صورت نیاز درخواست میشوند . لازم به اشاره و تاکید میباشد که سونوگرافی داپلر رنگی یک روش مبتنی بر فرد میباشد که دقت و مهارت متخصص رادیولوژی در صحت نتیجه بدست آمده نقش کلیدی بازی میکند.
علایم بالینی آمبولی قلبی و ریوی کدامست ؟
در فردی که به لخته خون در پا مبتلا شده است ، اگر یک تکه لخته جدا شده و در داخل عروق وریدی پا به حرکت درآید به سمت قلب رفته و در نهایت در بافت ریه جایگزین میگردد . لخته جداشده اگر کوچک باشد با علایم بالینی بارزی همراه نبوده و بتدریج در همان ناحیه جذب شده و از بین میرود . اگر لخته مربوطه بزرگ باشد در بافت ریه مانع تبادلات اکسیژن و دی اکسیدکربن شده و باعث تنگی نفس ،بدی حال عمومی ، کاهش هوشیاری وحالت کوما میشود . در موارد شدید ممکن است عدم تشخیص به موقع یا عدم توفیق در اقدامات حمایتی منجر به مرگ گردد . آمبولی های شدید میتواند از علل مرگ ناگهانی و حتی گاهی بدون علایم بالینی قبلی باشد.
لازم به ذکر میباشد که گرچه لخته خون در بیماران از پا به سمت قلب و ریه حرکت کرده است ، اما ممکن است بیماران علایم بارز لخته درپا مانند درد یا تورم ساق پا نداشته باشند.
آمبولی چگونه تشخیص داده میشود ؟
تشخیص قطعی آمبولی ریوی امروزه با نوع خاصی از سی تی اسکن بنام سی تی آنژیوگرافی صورت میگیرد . سطح آزمایشگاهی میزان دی دایمر در خون این بیماران مانند موارد لخته شدن خون در پاها افزایش پیدا میکند.
پیشگیری مهمترین اقدام در برخورد با بیماران مستعد به لخته سازی خون در پا می باشد.
کسانی که دچار شکستگی ، بخصوص دراستخوانهای بزرگ اندامهای تحتانی می شوند یا تحت اعمال جراحی سنگینی مانند تعویض مفصل زانو یا لگن قرار می گیرند عارضه لخته شدن خون در پا و ثانویه به آن لخته پراکنی یا همان آمبولی به قلب یا ریه هستند . در کسانی که به هر نحوی پزشک معالج تشخیص می دهد در معرض این عارضه هستند بصورت موکد داروهای رقت خون جهت پیشگیری تجویز می گردد . راه اندازی هر چه زودتر این بیماران نیزدر پیشگیری از لخته سازی در پا به همان اندازه داروهای تجویزی مهم و کلیدی می باشد . راه رفتن حتی بدون وزن گذاری کامل نیز جریان خون را در اندام تحتانی تحریک کرده و از ایستایی خون در عروق وریدی جلوگیری بعمل میآورد. پزشک معالج بخوبی در جریان این مهم میباشد و با توجه به وضعیت شکستگی و یا جراحی بیمار به محض آنکه شرایط اجازه بدهد بیمار را راه اندازی مینماید.
موضوعی که اشاره به آن را اینجا ضروری میدانم مربوط به بیمارانی است که در سنین بالا دچار شکستگی ناحیه لگن میشوند . در این بیماران در بسیاری از اوقات جراحی بعلت سن بالا و شرایط عمومی ممکن است با ریسک بالا همراه باشد . ولی علیرغم نگرانی هایی که جراحی این بیماران به همراه دارد ، اهمیت راه اندازی زودرس بیماران برای پیشگیری از لخته شدن خون در پا و سایر عوارض ناشی از بی حرکتی ، عمل جراحی توصیه میشود.
آسپیرین ، هپارین ، وارفارین و هپارینهای با وزن مولکولی پایین ، همگی داروهایی هستند که باعث رقت خون میشوند. داروی کلیدی و استاندارد امروزه برای پیشگیری از این عارضه آمپولهای زیرجلدی "کلگزان" (یا مدل ایرانی آن "انوکساپارین") میباشد که بسته به وزن بیمار و میزان خطر انعقادپذیری در دوزهای 20 ، 40 یا 60 واحد در روز تجویز میگردد.
در بیماران بدحالی که بنا بعلتی امکان راه اندازی زودرس آنها وجود ندارد یا بعلت بیماریهای همراه امکان تجویز داروهای ضدانعقاد نمیباشد ، جورابهایی تجویز میشود که توسط پمپهایی که به آن وصل است در طول شبانه روز مرتب از هوا پر و خالی شده وجریان خون را در پا تسریع مینماید.
در صورت پیدایش لخته در پا درمان چیست ؟
اگر بصورت خودبخود یا علیرغم تمهیدات بعمل آمده جهت پیشگیری ، لخته خون در پا تشکیل شود . بیمار زیر نظر پزشک متخصص داخلی یا قلب وبا دستور استراحت مطلق بستری میگردد تا تحرک بیمار منجر به کنده شدن لخته و آمبولی آن به سمت قلب و ریه نگردد . و سپس با کنترل آزمایشگاهی میزان رقت خون ، بصورت جدی داروهای رقت خون تجویز شده و به مدت طولانی ادامه داده میشود . در مواردی مانند اختلالات ژنتیکی مستعد کننده لخته سازی ، داروهای رقت خون گاهی بصورت مادام العمر ادامه می یابد.
پزشکان قلبی که کارهای تداخلی انجام میدهند ، گاهی از اقدامات درمانی خاص دیگری نیز جهت رفع لخته یا پیشگیری از آمبولی بهره میبرند . یکی از این کارها آن است که توسط آنژیوگرافی در ورید اصلی بازگرداننده خون به قلب چیزی مانند چتر کار میگذارند ، تا در صورت لخته پراکنی ، از جابجایی لخته ها به سمت قلب جلوگیری نماید . در موارد شدید همراه با لخته های وسیع گاهی اقدام به خروج لخته از پا میشود.
درمان آمبولی ریه چیست ؟
درمان آمبولی ریه فقط نگهدارنده است .اگر شدت و وسعت آمبولی آنقدر شدید نباشد که منجر به مرگ ناگهانی گردد ، بیمار سریع به بخش مراقبتهای ویژه منتقل شده و وضعیت عملکرد قلبی و ریوی او بصورت مستمر و شدید تحت کنترل و نظارت قرار می گیرد تا کم کم لخته جذب شده و شرایط عمومی رو به بهبود بگذارد . دوره درمان آن ممکن است چند روز تا چند هفته طول کشیده و در نهایت موفق باشد یا نباشد.
خلاصه و نتیجه گیری:
لخته شدن خون در پا و لخته پراکنی به سمت قلب و ریه یا همان آمبولی ریه ازعوارض جدی و مهم در عرصه پزشکی می باشد.
جراحی های وسیع و شکستگیهای استخوانهای بزرگ در اندام تحتانی از عوامل مستعدکننده در این عارضه می باشند . برخی اختلالات ژنتیکی و عوامل خطرساز دیگری نیز مانند مصرف قرصهای ضدبارداری ، سن بالا و چاقی مفرط وجود دارند که ریسک ابتلا به این عوارض را افزایش میدهند.
مهمترین کار در برخورد با این عوارض ، پیشگیری از آن با استفاده از داروها ضدانعقاد و راه اندازی سریع بیماران با توجه به شرایط و در صورت امکان بخصوص پس از جراحی میباشد.