جراح prp

ارتباط با ما

دکتر علی مرجایی

تنظیم سایز فونت

یکی از مجموعه مواردی که باید درباره آن به روشنی بحث شود مساله ای است که از آن امروزه به عنوان تزریق ژل داخل زانو نام برده می شود.
تزریقهای داخل مفصل و از جمله زانو سالها است که در حیطه درمانهای اورتپدی مطرح بوده و انجام می شده است. قبل از فراگیر شدن موضوع تزریق ژل داخل زانو، سالها از تزریق ترکیبات کورتون درکاهش التهاب و رفع دردهای مزمن و بعضا حاد مفصلی بهره برده می شد . تزریق ترکیبات قندی از دیگر موارد تزریقات مفصلی می باشد که هیچگاه در ایران جایگاه فراگیری پیدا نکرد . موارد فوق امروزه نیز موارد مصرف خود را در شرایط خاص حفظ کرده اند.
در حدود پانزده تا بیست سال پیش بود و من درحال سپری کردن دوره تخصص بودم که ترکیبات جدیدی برای تزریق داخل مفصلی جهت کنترل التهاب و درد وارد بازار دارویی ایران شد. آن روزها از آنها به عنوان داروهای غضروف ساز نام برده میشد و مورد استقبال فراوان و فراگیری از جانب برخی همکاران پزشک قرار گرفت. این همان آمپولهایی است که امروزه به عنوان ژل تزریقی برای زانو نام برده می شود.
این روزها صحبت از تزریقهای دیگری نیز داخل مفاصل و بخصوص زانو میشود . صحبت با مراجعین در مطب موید این میباشد که آشنایی عمومی با این روشهای جدید تزریقی نیز وجود دارد و روزبه روز درحال افزایش است. از روشهای جدید تزریقی میتوان به تزریق پی آرپی ، تزریق سلول بنیادی و حالا جدیدتر از همه به تزریق اوزون اشاره کرد.
هر یک از این روشهای تزریقی در گستره اقدامات درمانی در ایران جایگاهی برای خود باز کرده اند . کارگاه های آموزشی و توجیحی برای آن برگزار شده و ویزیتورهای شرکتهای ارایه کننده هریک از این خدمات مرتب با مراجعه به کلینیکها و مطبهای پزشکی ضمن معرفی خدمات و محصولات خود ، پزشکان را به استفاده از آن ترغیب میکنند.
هر کدام از موارد ذکر شده در بالا جا دارد که به تفصیل مورد بحث و مداقه قرار گیرد. ولی در این فرصت بنا دارم در مورد همان چیزی که از آن به عنوان تزریق ژل یاد میشود صحبت کنم. قبل از پرداختن به بحث علمی به نظر اینجانب اشاره به چند نکته لازم و مفید به فایده است:
نکته اول و بسیار مهم آن است که هر روش درمانی جایگاه خاص خود را دارد . اگر در همان جایگاهی که برایش تعریف شده مورد استفاده قرار گیرد میتواند موثر و مفید باشد . و اگر خارج از آن جایگاهی که میتواند مفید باشد استفاده شود نه فقط موثر نخواهد بود بلکه به علت عدم تاثیر و بعضا بخاطر بروز عوارض جانبی اعتبار خود را به شدت از دست خواهد داد. این همان بلایی است که بر سر باور عمومی نسبت به تزریق کورتون آمده است . تزریق کورتون در مواردی که به درستی برای آن تعریف شده است می تواند بسیارمفید باشد و عوارض جانبی آن نیز قابل اغماض می باشد. ولی اگر بنا باشد تزریق کورتون برای هر درد استخوانی و مفصلی بدون معاینه و بررسیهای لازم و در نظر گرفتن عوارض جانبی تجویز گردد باعث لطمه به باور عمومی نسبت به آن می شود . و این همان اتفاقی است که امروزه با آن روبرو هستیم . موضع تدافعی و وحشت فراگیری که با مطرح شدن پیشنهاد تزریق کورتون در بسیاری از بیماران وجود دارد باعث میشود در مواردی هم که انتظار یک تاثیر واقعی و مطلوب از تزریق آن وجود دارد ، نتوانیم از آن بهره ببریم.
نکته مهم بعدی آن است که جهت انتخاب و پذیرش یک روش پیشنهادی درمانی پزشک معالج باید پس از معاینه و اقدامات تشخیصی و پیش از پیشنهاد نهایی درمانی ،حوصله به خرج داده ومدت زمانی را به توضیح درباره روشهای مختلف درمانی ، روش پیشنهادی و ارجح و فواید و عوارض آن اختصاص دهد.
نکته بعدی اشاره به این واقعیت مهم است که هیچ روش درمانی نمی تواند پاسخگوی همه مشکلات و بیماریها باشد . اگر چنین ادعایی درباره یک روش درمانی مطرح میشود باید درباره صحت این روش درمانی با دیده شک و تردید نگریست. اگر بنا باشد روشی مانند حجامت یا زالودرمانی از مشکلات داخلی و گوارشی گرفته تا آرتروز زانو و دیسک کمر را درمان نماید به صحت این ادعا باید شک کرد.
نکته آخر پیش از پرداختن به اصل داستان ذکر این نکته است که ژلهای تزریقی برای دردهای مفصلی در ایران و جهان بازار بزرگی را به خود اختصاص میدهند . شرکتهای دارویی بسیاری روی آن سرمایه گزاری کرده اند و سیستم بازاریابی و تبلیغی وسیعی را پشتیبانی می کنند . روزی نیست که در مطبهای اورتپدی ،ویزیتورهای شرکتهای وارد کننده این محصولات مراجعه نکنند و درباره فواید منحصربفرد محصول شرکت خود داد سخن نرانند . مطمـینا پزشک معالج با بهره گیری ازآخرین اطلاعات روز و نتایج آخرین بررسیها و مطالعات ، پیشنهاد درمانی خود را ارایه میدهد.

ماده اصلی و موثر تشکیل دهنده این آمپولها همان ماده اولیه سازنده غضروف میباشد . نام آن اسید هالورونیک می باشد . این همان ماده ای است که اخیرا نوع خوراکی آن نیز به عنوان یکی از داروهای غضروف ساز به تنهایی یا همراه ترکیبات دیگر وارد بازار دارویی ایران و جهان شده است.
برخی شرکتهای سازنده دارو از غضروفهای طبیعی مانند تاج خروس برای تولید این ترکیبات بهره میبرند و به همین خاطرگاهی از این آمپولها با عنوان آمپول تاج خروس نام برده می شود .برخی دیگر از شرکتهای دارویی این ترکیبات رادر آزمایشگاه و بصورت سنتتیک تولید میکنند.
این آمپولها در داروخانه ها با نامهای مختلف و با قیمتهای متفاوت عرضه می گردند. هر یک محصول یکی از کشورهای غربی یا شرق آسیا میباشند. تفاوت عمده ای که این محصولات با یکدیگر میتوانند داشته باشند در جرم حجمی آن است . جرم حجمی در حقیقت مقدار ماده موثر در واحد حجم آن ماده است.
هر چه جرم حجمی محصولی بیشتر باشد ، انتظار آن است که ماندگاری بیشتری داخل زانو داشته و درنتیجه تاثیر بیشتری داشته وتعداد دفعات نیاز به تکرار تزریق کمتر باشد . این محصولات معمولا گرانتر بوده و روزهای اول پس از تزریق نیاز به استراحت بیشتری دارند . درد پس تزریق نیز ممکن است در این محصولات بیشتر بوده و در تزریق نیاز به دقت بیشتری دارند.
نگرانی عمومی نسبت به این دارو و سوالی که عموما درباره آن می شود درباره عوارض آن است . صرفنظر از این واقعیت که هر روش درمانی در کنار فوایدی که دارد میتواند عوارضی نیز داشته باشد . لازم به ذکر است که این تزریقها پرعارضه نبوده وندرتا ممکن است باعث عفونت مفصلی شده یا با دردهای ناشی از حساسیت به ترکیبات دارویی همراه باشند.
کرارا با اشاره به این نکته روبرو میشویم که فلانی از بستگان یا آشنایان تزریق کرده و نتیجه نگرفته یا حتی بدتر نیز شده است .این همان مساله ای است که به خاطر آن در شروع مبحث به نکاتی اشاره کردم پیرامون اینکه در پیشنهاد این روش درمانی مانند هر روش درمانی دیگر، باید بیماری را انتخاب کرد که حداکثر انتظار پاسخدهی وجود داشته باشد. و پس از انتخاب نیز باید فرصتی اختصاص داد و درباره میزان پاسخدهی این روش درمانی و عوارض محتمل صحبت کرد و به روش های درمانی جایگزین نیز در کنار این روش در مقام مقایسه اشاره نمود.
گاهی درد در هنگام تزریق یا بعد از تزریق تا یک یا چند روز درزانو احساس میشود .درهنگام تزریق بنا به تجربه ،میزان درد دربیماران میتواند متفاوت باشد. مقدار قابل توجهی از این تفاوت وابسته به تفاوت در آستانه درد در بیماران دارد . از آنجا که تزریق در داخل مفصل زانو محل معمولی برای تزریق نمی باشد ، نگرانی و استرس ناشی از تزریق نیز میتواند مزید بر علت گردد. مانند هر تزریق دیگری هنگام ورود سوزن به پوست طبیعتا مقداری درد و ناراحتی وجود دارد مخصوصا بعلت غلظت نسبتا بالای این ترکیبات نمی توان از سوزن های بسیار نازک استفاده کرد . اما در این تزریقات همیشه قبل از تزریق ماده اصلی ،مقداری ماده بیحسی تزریق میشود که گاهی تا چند ساعت باعث بی حسی و بی دردی می شود . معضل دیگری که گاهی هنگام تزریق با آن روبرو می شویم مربوط به افراد چاق است . از آنجاییکه تزریق باید حتما وارد فضای مفصل شود ، بعلت فاصله فضای مفصلی با سطح پوست در افراد چاق ، گاهی اینکار مستلزم تلاش بیشتر بوده یا تجربه بیشتری نیاز دارد . در این موارد بیمار ممکن است مقداری اذیت کردد.
چند ساعت پس از تزریق تاثیر داروی بیحسی از بین می رود . در این زمان برخی از بیماران دردی را تجربه میکنند که ممکن است یک یا چند روز به طول بیانجامد. حالا این سوال پیش می آید که کدام بیماران بیشتر ممکن است این درد را تجربه کنند . پاسخ این است که برخی به ترکیبات داروی تزریقی یا مواد همراه آن حساسیت دارند . چیزی که نمیتوان پیش از تزریق پیشبینی کرد یا دانست . همانطور که در بالا اشاره شد ،آمپولهایی که جرم حجمی بالاتری دارند نیز با احتمال بالاتری با درد بعد از تزریق همراه هستند . در مواردی نیز مانند بیماریهای التهابی زانو بافت پوشاننده داخل زانو (بافت سونوویوم) افزایش پیدا کرده و ماده تزریقی بجای ورود به داخل فضای زانو وارد این بافت میشود. این موضوع هم میتواند دردناک باشد.
در مورد درد بعد از تزریق چه باید کرد؟ نکته مهم توضیح موضوع پیش از تزریق است . اینکه ممکن است بعد از تزریق یک یا چند روز مقداری درد وجود داشته باشد و اینکه نگرانی ندارد و باید صبر کرد. برای پیشگیری از درد، استراحت نسبی پس از تزریق و استفاده از کیسه یخ توصیه میشود و میتوان مسکن استفاده کرد.

بیشترین کاربرد تزریق ژل در دردهای زانو ناشی از مراحل ابتدایی آرتروز زانو یا همان ساییدگی زانو میباشد و. گرچه آرتروز شایعترین علت درد زانو در سنین میانسالی میباشد ولی توجه به این واقعیت ضروری است که درد زانو علتهای بسیارزیادی میتواند داشته باشد که تزریق ژل در آنها هیچگونه کاربردی نداشته و بیفایده است . گرچه همانگونه که ذکر شد تزریق ژل کار پرعارضه ای نیست ولی استفاده نابجای آن میتواند با تحمیل غیرضروری استرس و هزینه همراه باشد.
اختصاص زمان کافی جهت یک معاینه بالینی خوب و کامل ، همراه با یک قضاوت بالینی درست واستفاده از روشهای تصویربرداری در صورت ضرورت میتواند از پیشنهاد تزریق ژل در مواردی که انتظاری از نتیجه مفید درمانی وجود ندارد ، جلوگیری نماید.
در آرتروز شدید مفصل زانو نیز تزریق ژل بیفایده یا کم فایده بوده و باعث کاهش یا رفع درد برای مدت طولانی نمی شود . در این موارد باید با توجه به سن و شرایط بالینی بیماراز یک روش جدیتر درمانی مانند جراحی تعویض مفصل زانو بهره برد.ولی در آرتروزهای خفیف تا متوسط تزریق ژل میتواند تا مدت قابل توجهی منجر به کاهش یا برطرف شدن درد گردد.
آیا واقعا تزریق ژل باعث بهبود یا رفع آرتروز می شود. گرچه این داروها دربدو ورود به بازار دارویی ایران با نام آمپولهای غضروفساز شهرت پیدا کردند اما علیرغم تبلیغات بسیار گسترده شرکتهای دارویی تولیدکننده و واردکننده در مورد تاثیر درمانی آنها دربهبود و رفع آرتروز تردید جدی وجود دارد .چیزی که بهره گیری از این داروها را در درمان آرتروز زانو توجیه پذیرمیسازد نقش موثر آن در کاهش یا رفع قابل توجه درد برای مدت طولانی در موارد صحیح انتخاب شده است.
ترکیب لزج و غلیظ این دارو در فضای مفصلی نقش یک ترکیب نرم کننده و لوبریکانت را بازی میکند که از اصطکاک سطوح مفصلی برای مدت زمانی می کاهد . بعلاوه این ترکیبات نقش ضدالتهابی داشته و از آنجاکه درد ناشی از آرتروز و ساییدگی مفصل یک درد التهابی میباشد ،با کاهش یا رفع التهاب درد زانو را کم یا رفع میکند.
تاثیرتزریق ژل درموارد مشابه میتواند متفاوت باشد . در مواردی که بیمار بدرستی برای تزریق انتخاب شده باشد گاهی مطابق با انتظاردرد بطور قابل توجهی و برای مدت نسبتا طولانی کاهش یافته یا رفع می گردد. ولی گاهی در شرایط مشابه پاسخ درمانی از آنچه مورد انتظار بوده بمراتب کمتر است . علت این پدیده نامعلوم است و پیشاپیش نمی توان حدس زد که میزان پاسخ درمانی حتی در موارد صحیح انتخاب شده چقدر خواهد بود.لذا پیشنهاد آن است که اگر توصیه های دیگر درمانی مانند رعایتها ، ورزشها ، آبدرمانی و... در بهبود درد آرتروز موثر واقع نگردید ، نسبت به تزریق ژل تصمیمگیری و اقدام گردد.
ژلهایی که بطور معمول در ایران تجویز میگردند ، در سه تا پنج نوبت در فواصل یک تا دو هفته تزریق شده و پس از آن هرشش ماه تکرار میشوند. گاهی رفع درد با تزریق اول اتفاق نمی افتد و با تزریق دوم یا سوم آثار بهبود کم کم هویدا میشود. تزریقهایی با جرم حجمی بالا وجود دارند که یک نوبت تزریق میتواند جایگزین چند نوبت تزریق با ژلهای دیگرباشد.
نکته مهم و پایانی آن است که تزریق ژل حتی در صورت پاسخدهی مطلوب ، فرد را از انجام توصیه های درمانی وحرکتهای ورزشی مربوط به آرتروز بی نیاز نمی سازد. مجموعه این توصیه ها و نرمشها خود موضوع مفصلی است که در جای دیگر باید به آن پرداخته شود و در اینجا به این بسنده کنیم که در صورت رعایت توصیه ها و انجام نرمشها ، میزان و مدت زمان تاثیر این تزریقها می تواند به مراتب بیشتر باشد. اگر با کاهش یا رفع درد فرد فراموش کند که این زانویی است که هنوز مبتلا به آرتروز می باشد و باید رعایت شود ، درد زودتر از انتظاربرمی گردد و بیمار را آزار میدهد.

 

آدرس مطب ::

- تهران - شهرك غرب (قدس) - تقاطع بلوار فرحزادي و شهيد دادمان - جنب بيمارستان آتيه -

ساختمان پزشكان آتيه - طبقه اول - همه روزه ده صبح تا دو بعداز ظهر

 تلفن :  02188367441 (تماس از 10 صبح تا 7 بعد از ظهر )

پست الکترونیکی :: این ایمیل آدرس توسط سیستم ضد اسپم محافظت شده است. شما میباید جاوا اسکریپت خود را فعال نمایید